山东省淄博市人民政府


淄博市人民政府关于印发淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知

淄政发〔2010〕97号


各区县人民政府，高新区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：
　　《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　淄博市人民政府
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十一月二十八日



淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法

　　第一章总则
　　第一条 为完善城镇基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高城镇基本医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。
　　本办法所称普通门诊是指城镇基本医疗保险门诊慢性病种以外疾病的门诊医疗。
　　第三条 本市行政区域内参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民(以下简称参保人)适用本办法。
　　第四条城镇基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区的原则。
　　第五条门诊统筹基金实行全市统筹，单独列账，单独统计。
　　第六条市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，区县人力资源和社会保障部门、乡镇人民政府（街道办事处）劳动保障机构负责本辖区内门诊统筹组织工作，市、区县医疗保险经办机构负责门诊统筹的业务经办工作。
　　市、区县卫生部门负责门诊统筹签约医疗机构建设及相关医疗业务的指导、监督工作，财政部门负责门诊统筹基金的财务监督工作，审计部门负责门诊统筹基金的审计监督工作，其他相关部门按照职责分工，协助做好门诊统筹工作。
　　第二章基金筹集
　　第七条 门诊统筹基金从以下渠道筹集：
　　（一）城镇职工按每人每年60元的标准，从城镇职工基本医疗保险基金中划转；
　　（二）一般城镇居民、老年城镇居民按每人每年60元，大学生、中小学阶段学生、少年儿童按每人每年40元的标准，从城镇居民基本医疗保险基金中划转。
　　第八条门诊统筹基金由城镇职工医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金每年1月31日前或参保人参保时一次性划入。
　　第三章医疗待遇
　　第九条参保人在门诊统筹签约医疗机构就医所发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付。在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。
　　第十条门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人自付。
　　年内普通门诊起付标准可纳入慢性病、住院起付标准计算，门诊统筹基金最高支付限额与基本医疗保险统筹基金最高支付限额合并计算。
　　第十一条门诊统筹基金不予支付的项目及内容按照城镇基本医疗保险的相关规定执行。
　　第四章医疗管理
　　第十二条市人力资源和社会保障部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点基层医疗机构中审核确定门诊统筹签约医疗机构，并对其实行协议管理。参保人按照就近自愿的原则选择一家门诊统筹签约医疗机构，每两年选择一次。
　　第十三条门诊统筹签约医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签订协议，建立转诊业务操作流程。
　　第十四条参保人需转诊的，由门诊统筹签约医疗机构提出申请，开具转诊证明，经医疗保险经办机构审核备案后当次有效。
　　第十五条参保人实行双向转诊制度，按规定办理转诊手续的，其住院就医医疗费用报销比例在原基础上，二级、三级医院分别增加1个、0.5个百分点，经住院转回参保人门诊统筹签约医疗机构所发生的医疗费用报销比例作相应提高。具体提高比例由市人力资源和社会保障部门另行制定。
　　第十六条门诊统筹签约医疗机构按医疗保险经办机构要求实现信息网络化管理，医疗保险经办机构与医疗机构实行直接联网结算，逐步实行多层次结算办法。
　　第十七条建立门诊统筹签约医疗机构年度考核制度，将双向转诊实施等情况纳入考核内容，建立准入退出机制。具体考核办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。
　　第五章附则
　　第十八条对门诊基金最高支付限额、医疗费用支付范围等事项的调整，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出意见并组织实施。
　　第十九条本办法实施细则由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门、市卫生部门制定。
　　第二十条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
　　第二十一条本办法自2011年1 月1 日起施行。


山东省德州市人民政府办公室


德政办发〔2007〕42号


德州市人民政府办公室关于印发《德州市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》的通知


各县(市、区)人民政府(管委会),市政府各部门:
　　《德州市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。






　　 德州市人民政府办公室
　　 二○○七年十二月二十八日






　　 德州市抚恤定补优抚对象医疗保障办法

　　第一条　为了保障抚恤定补优抚对象医疗保障待遇,根据《军人抚恤优待条例》及国家、省有关规定,结合我市实际,制定本办法。
　　第二条　本办法所称抚恤定补优抚对象(以下简称优抚对象),是指具有本市城乡居民户籍且在本市行政区域内领取定期抚恤金或者定期定量补助的退出现役的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员。
　　第三条　优抚对象依照本办法的规定享受医疗保障待遇。保障水平应当与当地经济发展水平和财政负担能力相适应。保证优抚对象现有医疗待遇不降低。
　　建立优抚对象医疗补助制度。给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。
　　第四条　优抚对象按照属地原则和有关规定参加相应的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
　　第五条　一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险,并同步参加大额医疗费用补助。有工作单位的,其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在地县级人民政府民政部门以统筹地区上年度在岗职工平均工资作为缴费基数,统一办理参保手续,其单位缴费部分和个人缴费部分,经县级人民政府劳动保障、民政、财政部门共同审核确认后,由所在地县级人民政府解决。
　　第六条　城镇七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、参战退役人员按照有关规定参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险。
　　参加城镇职工基本医疗保险的,有工作单位的随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,其单位缴费部分由所在单位按照规定缴纳,所在单位经审核确定为特困企业的,由所在地县级人民政府帮助其参保;无工作单位且已参加城镇职工基本医疗保险的,可以继续参加城镇职工基本医疗保险,由其所在地县级人民政府民政部门以统筹地区上年度在岗职工平均工资作为缴费基数,统一办理参保手续,其单位缴费部分,由所在地县级人民政府解决;个人缴费部分,由个人承担。个人缴费确有困难的,经县级人民政府劳动保障、民政、财政部门共同审核认定后,由所在地县级人民政府帮助解决。参加城镇居民基本医疗保险的,按有关规定办理。
　　参加城镇职工基本医疗保险的,同步参加大额医疗费用补助。有工作单位的,其缴费部分由所在单位或者个人按照有关规定缴纳;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,其缴费部分由所在地县级人民政府帮助其参保。
　　参加城镇居民基本医疗保险,其个人缴费有困难的,由所在地县级人民政府民政部门通过城乡医疗救助基金等帮助其参保。
　　第七条　农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员参加新型农村合作医疗,其个人缴费由所在地县级人民政府民政部门通过城乡医疗救助基金等解决。
　　第八条　优抚对象在定点医院就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院,并享受下列医疗优惠减免:(一)免收门诊挂号费、普通门诊诊疗费、门诊出诊费、专家挂号费、急诊挂号费、急诊观察床位费和病房的空调费、暖气费;(二)检查治疗项目费用减免比例不低于20%;(三)药品费用减免比例不低于10%。
　　支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施减免优抚对象的医疗费用。
　　第九条　一至六级残疾军人在定点医疗机构所发生的门诊费用,超出个人账户之外的部分,经县级民政部门审核后,按不低于当地职工年平均工资3%的标准给予门诊补助。其中,符合特殊疾病病种范围内的门诊费用,按规定比例由统筹基金支付。
　　一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用补助规定范围内,起付标准以下、最高支付限额以上以及个人共付的部分的住院医疗费用,由所在地县级人民政府帮助解决。
　　第十条　参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的,在定点医院所发生的门诊医疗费用,享受定额门诊补助、慢性病补助:(一)定额门诊补助由所在地县级人民政府民政部门给予补助。定额门诊补助不得以现金的形式发放。具体补助标准:七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人每人每年不低于120元;带病回乡退伍军人、参战退役人员每人每年不低于60元。(二)门诊慢性病医疗费用在城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗规定报销(补偿)的基础上,由县级人民政府民政部门给予补助。慢性病病种、用药范围、补助标准等由县级人民政府民政部门商同级财政、劳动保障、卫生等有关部门,参照当地城镇职工基本医疗保险的有关规定确定。
　　第十一条　参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的,在城镇居民基本医疗保险规定报销或者新型农村合作医疗规定补偿范围、限额内的住院医疗费用,按照规定比例报销(补偿)后的剩余部分,由所在地县级人民政府按照下列标准予以医疗补助:(一)七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人补助比例不低于35%;(二)带病回乡退伍军人、参战退役人员补助比例不低于15%。
　　第十二条　七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用,已经参加工伤保险的,由工伤保险基金支付;未参加工伤保险,有工作单位的由工作单位解决;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由所在地县级人民政府民政部门从优抚医疗补助资金中解决。
　　第十三条　优抚对象因患大病医疗费用支出数额较大,其医疗费用在经城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗报销(补偿)以及医疗补助后,个人负担仍有较大困难的,由个人提出申请,经县级人民政府民政部门审核批准后,给予特别救助,特别救助的具体办法和标准由所在地县级人民政府规定。
　　第十四条　具有双重或者多重身份的优抚对象,按照就高原则享受医疗待遇。
　　第十五条　优抚对象医疗保障工作由县级以上人民政府民政、财政、劳动保障、卫生等部门在各自职责范围内管理并组织实施。
　　民政部门负责审核、认定优抚对象身份,将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助范围,为所在单位无力参保和无工作单位的参加城镇职工基本医疗保险的人员统一组织办理参保手续,按照预算管理要求编制年度优抚医疗补助资金预算,报同级财政部门审核。
　　财政部门应当将优抚医疗补助资金列入本级财政预算,并会同有关部门加强资金管理和监督检查。
　　劳动保障部门应当将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,按照规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇,向民政部门提供已享受医疗保险待遇的优抚对象有关情况。
　　卫生部门应当将符合条件的优抚对象纳入新型农村合作医疗,加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,落实优质服务措施,保障医疗安全,向民政部门提供已享受新型农村合作医疗待遇的优抚对象有关情况。
　　第十六条　县级以上人民政府应当积极筹措优抚医疗补助资金。优抚医疗补助资金来源为:(一)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金;(二)本级人民政府财政预算资金;(三)依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金;(四)依法接受的社会捐助资金;(五)依法筹措的其他资金。
　　优抚医疗补助资金在中央、省财政专项补助的基础上,由市、县两级列入财政预算。上级财政对经济欠发达地区和优抚对象人数较多的地区给予适当倾斜。
　　第十七条　优抚医疗补助资金应当纳入财政社会保障资金专户,实行专账管理,单独核算,专款专用。严禁贪污、挪用、截留、挤占。
　　第十八条　优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的,由其上级主管部门责令改正;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚未构成犯罪的,依法给予处分:(一)违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的;(二)在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。
　　第十九条　优抚对象所在单位未按照有关规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的,由所在地县级人民政府劳动和社会保障部门责令限期缴费;逾期仍未履行的,按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以行政处罚。因不履行缴费义务使优抚对象受到损失的,应当依法承担赔偿责任。
　　第二十条　优抚对象虚报骗领医疗报销费、优抚医疗补助资金的,由所在地县级人民政府民政部门给予警告,限期退回非法所得;情节严重的,停止其享受的优抚医疗保障待遇。
　　第二十一条　各县(市、区)人民政府应当根据本办法制定具体实施办法,切实保障优抚对象医疗待遇的落实。
　　第二十二条　本办法自2008年1月1日起实施。