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湖南省湘潭市人民政府


湘潭市人民政府关于印发《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知

潭政发〔2000〕14号


各县(市)区人民政府，市直机关各单位，市属和驻市各企事业单位：
现将《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请遵照执行。


二000年十二月八日







湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要，保障城镇职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1 9 9 8]4 4号)和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》(湘政发[1 9 9 9]1 5号)，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 本办法适用于我市境内(铁路、电力系统除外）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业、其他城镇企业及其职工和退休人员，国家机关及其工作人员和退休人员，事业单位及其职工和退休人员，民办非企业单位及其职工和退休人员，社会团体及其专职人员和退休，人员。
第三条 用人单位派往国外或港澳地区的工作人员，暂不列为职工基本医疗保险的对象。
第四条 离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
第五条 我市职工基本医疗保险实行市、县(市)区两级统筹。用人单位及其职工和退休人员按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。市区范围城镇职工基本医疗保险统一政策、统一方案。
第六条 职工基本医疗保险实行基本医疗保险统筹基金与个人医疗帐户相结合。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
第二章 基本医疗保险基金的征缴
第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按规定共同缴纳。
(一)用人单位缴费标准：
用人单位按本单位职工上年度工资总额的6％和退休人员上年度退休费的4％缴纳基本医疗保险费。用人单位年平均工资超出全市上年度职工平均工资的3 0 0％以上部分不作缴费基数；低于6 0％的，以6 0％为基数缴纳。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗费，由原资金渠道按本市前三年此类人员实际支出的平均医疗费用标准缴纳，社会保险经办机构单独列帐管理。
对于企业下岗职工的基本医疗保险费，由企业再就业服务中心以本市上年度职工年平均工资的6 0％为基数，代下岗职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。
(二)用人单位缴费来源：
1、机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出；
2、事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出；
3、企业列职工福利费支出。
(三)职工个人缴费标准及来源：
职工个人按本人上年度工资收入的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位从职工工资中代为扣缴。
按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第八条 基本医疗保险费按月缴纳。用人单位应于上月2 5日前足额缴纳下月的基本医疗保险费。
第九条 参保单位依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》 (1 9 9 9年第2 5 9号令)的规定向市、县(市)区医疗保险基金管理服务中心办理有关基本医疗保险手续，缴纳基本医疗保险费。
第十条 用人单位分立、兼(合)并前欠缴的基本医疗保险费，由分立或兼(合)并后的单位分担或者承担。用人单位终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
企业破产时必须以本市退休人员上年度人平实际医疗费用支出为标准，以货币形式为退休人员缴足今后1 0年的基本医疗保险费后，医疗保险基金管理服务中心方可按政策规定为破产后企业的退休人员支付基本医疗费用。
第三章 基本医疗保险统筹基金和个人医疗帐户的建立
第十一条 市、县(市)区医疗保险基金管理服务中心为参保人员建立个人医疗帐户。个人医疗帐户主要按规定支付本人门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人医疗帐户结余本金，按城乡居民存款利率计息，个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金或挪作他用。
个人医疗帐户资金的来源：
(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入。
(二)用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费的一部分，具体比例为：4 5岁以下(含4 5岁)的职工按本人上年度工资收入的0.7％划入个人医疗帐户；4 5岁以上到退休前的职工按本人上年度工资收入的1.2％划入个人医疗帐户；退休人员按本人上年度退休金的3.4％划入个人医疗帐产，
第十二条 设立基本医疗保险统筹基金。用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗帐户以外的部分列入职工基本医疗保险统筹基金。用于按基本医疗保险规定支付的住院和门诊特殊病种及特定检查项目医疗费。
基本医疗保险统筹基金和个人医疗帐户分开运行，分别核算，不得相互挤占。
第十三条 根据“以收定支、收支平衡”的原则，基本医疗保险基金要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度。基本医疗保险基金纳入财政社保专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
第四章 基本医疗保险待遇
第十四条 职工个人医疗帐户资金用完后，医疗保险基金管理服务中心不再负担参保人员个人门诊医疗费用(特殊病种门诊医疗费除外)。参保人员个人医疗帐户历年结余资金可用于支付本人住院医疗费用中的个人自付部分。
十五条 我市年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为25000元。具体支付办法如下：
(一)参保人员住院费用。
参保人员首次住院费用个人先自负年工资收入或退休费的10％；以后每次住院费用个人先自负年工资收入或退休费的2％，然后，累计本年度可进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用按有关规定支付。
(二)特殊病种的门诊医疗费用。
经医疗专家鉴定小组审定的特殊病种，其门诊医疗费用可进入基本医疗保险统筹基金，基本医疗保险统筹基金支付前参保人员须先自负个人年工资收入或退休费的4％。然后，累计本年度可进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用按规定支付。
(三)特检特治医疗费用。
住院期间，经审批后的特殊检查费用个人先自负2 0％；特殊治疗的费用个人先自负1 0％；使用用药目录中的分类自负药物时，个人自负比例按用药目录中分类自负的有关规定执行。
其他特殊情况，经市、县(市)区医疗保险基金管理服务中心严格审核后的特殊检查费用，个人先自负2 0％，然后按特殊病种门诊费用支付规定支付。
(四)进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，个人仍要负担一定比例，具体规定如下：
在职职工：自负段以上至5000元部分，个人自负20％；5000元以上至10000元部分，个人自负15％；10000元以上至最高支付限额部分，个人自负8％。
退休人员：自负段以上至5000元部分，个人自负13％；5000元以上至10000元部分，个人自负10％；10000元以上至最高支付限额部分，个人自负5％。
(五)年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分医疗费用，参加大病医疗互助，由大病医疗互助费支付，具体办法另行制定。
第十六条 参保人员患病确需转外地诊治，经市、县(市)区医疗保险基金管理服务中心批准转外地治疗的医疗费用，个人先自负20%，再按有关规定支付。
第十七条 参保人员因公出差或探亲期间患病，确需住院治疗的必须在当地医保定点医疗机构诊治，并报告所在单位及所属医疗保险基金管理服务中心，出院后带病历本、费用明细单、发票等经医疗保险基金管理服务中心严格审批后按转外地就医的规定支付。
第十八条 未经医疗保险基金管理服务中心批准到非定点医疗机构就诊或转市外就诊所发生的医疗费用全部由个人负担。
第十九条 参保人员中异地安置的退休人员的医疗费用，以本市上年度退休人员实际发生的由基本医疗保险统筹基金支付的人均医疗费用为标准，拨给用人单位，由用人单位按有关规定报销。
第二十条 突发性、流行性传染病、自然灾害等因素所致大范围急、危、重病人的医疗费用，以及救灾抢险、见义勇为致伤的医疗费用由当地政府综合协调解决。
第二十一条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，不设立个人医疗帐户，建立个人医疗费用台帐，在指定医疗机构就诊，凭医保病历本、医保双处方、发票等，由医疗保险基金管理服务中心审批报销。
第二十二条 参保人员因工负伤(含职业病)所需医疗费用，按工伤保险规定执行；女职工生育期间医疗费用，按女职工生育保险规定执行。未开展工伤(含职业病)、生育社会保险的，其医疗费用由用人单位按原规定办理．。
第二十三条 用人单位派往国外或港澳地区的工作人员及职工供养的直系亲属、大专院校在校学生医疗费用仍按现有规定执行。 ．
第二十四条 职工因异地流动等原因及与用人单位终止劳动关系或死亡，应由原用人单位缴清欠缴的基本医疗保险费，并及时收回职工基本医疗保险的有关证件交医疗保险基金管理服务中心办理相关手续。如不及时收回，所发生的医疗费用全部由原用人单位承担。


第五章 定点医疗机构和定点药品销售单位的管理
第二十五条 基本医疗保险实行医疗机构和药品销售单位定点的制度．本市范围内符合有关定点资格规定的单位有权提出定点申请。劳动和社会保障局根据其申请及提供的各项资料进行审查。审查合格的发给由省劳动和社会保障厅统一印制的基本医疗保险定点资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
第二十六条 参保人员可依照就近就医的原则在获得基本医疗保险定点资格单位的范围内门诊就诊、购药，选择1—2家定点医疗机构作为个人基本医疗保险住院的定点医疗单位。受定点医疗机构医疗条件限制，需转院诊治的，履行有关手续后转诊。
第二十七条 获得定点资格的专科医疗机构，限收治专科病人，具体办法另行规定。
第二十八条 参保人员若要求变更现选定的医疗保险定点医疗机构，可在下年初由用人单位统一向医疗保险基金管理服务中心提出变更申请，办理变更手续。
第二十九条 医疗保险基金管理服务中心要与基本医疗保险定点单位签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医药费用结算办法、医疗费用支付标准及医药费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但应提前3 0天通知对方和有关参保人员，并报市劳动和社会保障局备案。
第三十条 市、县(市)区劳动和社会保障局与市医疗保险基金管理服务中心对基本医疗保险定点单位实行不定期检查并建立年审制度。
第六章 基本医疗保险管理与监督
第三十一条 市、县(市)区劳动和社会保障局是我市职工基本医疗保险行政主管部门，负责对全市基本医疗保险工作的组织领导和监督检查。市、县(市)区医疗保险基金管理服务中心是我市职工基本医疗保险经办机构，负责办理基本医疗保险收缴与支付业务。
第三十二条 设立由政府有关部门、参保单位、医保定点单位、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督委员会，对基本医疗保险基金的筹集、营运及有关政策的实施情况进行社会监督。

第七章 罚 则
第三十三条 用人单位应严格按照国务院发布的《社会保险费征缴暂行条例》规定办理基本医疗保险登记、变更登记或注销登记、申报应缴纳的基本医疗保险费数额，否则，将按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。
第三十四条 对不按规定缴纳基本医疗保险费的参保单位及个人，从次月起暂停享受有关基本医疗保险待遇至按规定缴费时止。
第三十五条 对违反基本医疗保险有关规定的基本医疗保险定点单位，劳动和社会保障部门可视情节采取限期改正、通报批评、暂缓年检、取消定点资格等措施，同时依据有关规定和合同追究其经济责任。
第三十六条 参保人员必须遵循基本医疗保险各项管理制度，如违反规定，除由医疗保险基金管理服务中心追回所发生的医药费用外，并由劳动和社会保障局予以经济处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十七条 劳动和社会保障局、医疗保险基金管理服务中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由劳动和社会保障局追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，按规定给予行政处分。
第三十八条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管领导和其他直接责任人员按规定给予行政处分。
第三十九条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依照《行政复议法》和《行政诉讼法》申请复议或提起行政诉讼。逾期不申请复议、不起诉又不执行行政处罚决定的，由劳动和社会保障部门申请人民法院强制执行。
第八章 附 则
第四十条 市劳动和社会保障局会同有关部门制定相应配套政策与本办法同步实施。
第四十一条 各统筹县（市），可参照本办法，根据本地实际情况，制定相应办法及配套措施。
第四十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释，自2001年1月1日实施，原有关医改办法与本办法不符的停止执行。